Recusa de plano de saúde em custear tratamento gera indenização

foto: divulgação

Plano que recusar custear tratamento de saúde, ainda que o procedimento não conste na cobertura, poderá pagar indenização. Esse foi o entendimento do juiz Rogério Monteles, do Juizado Especial de Timon (MA), que condenou uma empresa de plano de saúde do Piauí ao pagamento de indenização por danos materiais e morais em razão da recusa de realização de cirurgia. A audiência aconteceu na última terçafeira (21) e da decisão ainda cabe recurso.

Devido à negativa do plano, autor da ação foi obrigado a custear o tratamento com recursos próprios, vindo a interpor ação pedindo ressarcimento dos gastos. O plano por sua vez alegou que o procedimento em questão não constava no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e seria um tratamento médico de caráter experimental.

Em sua sentença, Rogério Monteles destaca que o ponto mais controverso seria sobre a obrigatoriedade ou do plano custear o procedimento sugerido pelo médico assistente do requerente da ação, quando este não estiver incluso no rol de tratamentos da ANS. O juiz afirma na sentença que o parecer da própria ANS não confirma se o tratamento é experimental, conforme alegou o requerido.

Diz o parecer da Agência que o procedimento em tela é o Crossliking, que consiste na aplicação de um agente fotossensível (riboflavina ou vitamina B12) e uma irradiação de luz ultravioleta. Segue a sentença: Entretanto, o parecer da Agência Nacional de Saúde Suplementar não enfatiza sobre o caráter experimental, apenas frisa que o procedimento não está incluso no rol de procedimentos e eventos em saúde. Cabe ressaltar que não existe restrição legal para que os planos ofereçam cobertura maior do que a mínima exigida pela legislação.

Quanto à recusa no atendimento e ao dever de indenização, Monteles afirma, na decisão que (...) Os argumentos apresentados pelo réu, no tocante à recusa de cobertura do procedimento solicitado não encontram amparo no ordenamento jurídico sendo, portanto, uma recusa indevida. Em sendo a recusa de cobertura um ato ilícito, cabe ao autor desse ato ilícito indenizar (...), enfatiza a decisão do magistrado.

Ao final, o juiz determinou que a empresa de plano de saúde pague ao requerente o valor de R$ 1.800,00, a título de danos materiais pela quantia desembolsada para custear o tratamento.

Quanto aos danos morais, o magistrado fundamentou sua decisão em entendimento já pacificado no Superior Tribunal de Justiça, afirmando que caso de ilegítima negativa de cobertura, embora se trate de responsabilidade contratual, é fato gerador de dano moral em vista da específica situação do consumidor já debilitado psicologicamente pela doença que lhe atinge. A condenação por danos morais foi estabelecida em R$ 3.620,00.

Assessoria de Comunicação

Corregedoria Geral da Justiça

Michael Mesquita

asscom_cgj@tjma.jus.br

(98) 3198-4624

Para acompanhar as notícias do Poder Judiciário, siga o nosso Twitter e curta nossa página no Facebook.